[붙임1] 참여신청서

롯데몰 연계 인디캐릭터 팝업부스 지원사업 참여신청서
신청자	성 명		생년월일	00.00.00
	휴대전화		이 메 일
	주 소		성 별
창업여부	구 분		∙ 설립예정일( )
			∙ 학교명( ) ※ 예비창업자이면서 대학생인 경우 학교명 작성
			∙ 기업명( ) ∙ 설립일(00.00.00) ∙ 소재지( ) ∙ 사업자등록번호(000-00-00000)
준비현황	온라인마켓		· 주소: ※ 보유 시 작성
	SNS		· 주소: ※ 보유 시 작성
위와 같이 <롯데몰 연계 인디캐릭터 팝업부스 지원사업> 참여 신청합니다. 2025년 9월 일 신 청 자 : (인) 군산시 청년뜰 청년센터·창업센터장 귀하

캐릭터명
참여동기 및 목표	*롯데몰 연계 인디캐릭터 팝업지원이 필요한 이유, 해당 지원을 통해 이루고자 하는 목표
준비현황	온라인마켓		· 주소: ※ 보유 시 작성
	SNS		· 주소: ※ 보유 시 작성
캐릭터 설명	*캐릭터 및 사업의 상세설명, 캐릭터의 차별성, 타겟 고객 등 자유롭게 서술 □ ❍ -
	<필수_판매 캐릭터 디자인 1>			<필수_판매 캐릭터 디자인 2>
사업 현황	*작년 매출, 지식재산권 보유 여부, 온라인 쇼핑몰 운영 여부 등 작성
부스준비 정도	*팝업스토어 부스 참여를 위한 준비된 내용 자유롭게 작성 예시) 굿즈 제작 예시(아크릴 키링, 핸드폰 케이스), 부스 운영 경험 유무, 운영 인력 확보 유무 □ ❍ -
기대효과

※페이지 제한 없음, 참고용 파란 글씨는 삭제 후 기울기 없이 검은글씨 제출

[붙임2] 개인(기업)정보 수집‧이용 동의서

개인(기업)정보 수집‧이용 동의서

군산시 청년뜰 청년센터·창업센터는 운영 프로그램 및 지원사업과 관련하여「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용동의서

1) 개인정보를 제공받는 자	군산시 청년뜰 청년센터·창업센터
2) 개인정보수집·이용목적	참여자 선정·관리, 지원사업 중복참여 여부, 지원사업 실적·성과 평가 등에 활용 제공된 정보는 동 지원사업 관리를 위해 사용합니다. • 본인확인, 식별: 성명, 생년월일, 사업자등록번호, 법인등록번호 • 정보전달: 기업주소, 대표번호, fax, e-mail, 전화, 휴대전화, 사업계획서
3) 개인정보수집·이용·제3자 제공항목	성명, 생년월일, 사업자등록번호, 법인등록번호, 대표번호, FAX, e-mail, 전화, 휴대전화, 소속, 계좌번호, 프로그램 활동 중 촬영된 사진 또는 동영상 등
4) 개인정보보유 및 이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다. 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력 관리만을 위하여 보유·이용되며 보존 기간은 참여일로부터 이후 5년까지입니다.
위 개인(기업)정보 수집‧이용에 관한 동의는 동 지원사업 신청 및 지원 등 사업수행을 위하여 필수사항입니다. 개인정보 수립‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부할 경우 사업참여 제한 등의 불이익을 받을 수 있음을 안내드립니다.

개인정보수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의

□ 미동의

고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의

□ 미동의

2. 개인정보 제3자 제공동의서

1) 제공 목적	군산시 청년뜰 청년센터·창업센터 참여자 관리
2) 제공 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰번호, e-mail, Fax), 소속, 계좌번호, 프로그램 활동 중 촬영된 사진 또는 동영상, 사업자등록번호(법인등록번호)
3) 제공받는 자	군산시 청년뜰 청년센터·창업센터
4) 보유·이용 기간	동 동의서 제출일로부터 지원사업 선정결과통보일 후 5년간
개인(기업)정보 제3자 제공은 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부할 경우 동 지원사업의 참여 제한 및 유관기관의 연계지원정보 미제공 등이 불이익이 발생할 수 있음을 안내드립니다.

개인정보 제3자 제공에 대하여 동의하십니까?

□ 동의

□ 미동의

2025년     9월     일

성명 :                               (서명)

군산시 청년뜰 청년센터·창업센터장 귀하

[붙임3] 참여신청자 서약서

참여신청자 서약서

본 참여자는「롯데몰 연계 인디캐릭터 팝업부스 지원사업」에 제출한 모든 서류가 관계 법령과 규정에 따라 입증할 수 있도록 작성되었음을 확인합니다.

군산시 청년뜰 청년센터‧창업센터는 참여자가 제출한 서류의 내용이 허위사실로 확인될 경우, 롯데몰 연계 인디캐릭터 팝업부스지원사업을 취소할 수 있으며,‘위계에 의한 공무집행 방해죄(형법 제137조)’ 및‘업무방해죄(형법 제314조)’등으로 형사고발 될 수 있습니다.

또한 이때 참여자의 귀책사유로 발생한 피해는 관계자에 의해 손해 배상 청구될 수 있음을 확인합니다.

본 참여자는 「롯데몰 연계 인디캐릭터 팝업부스 지원사업」과 관련된 군산시 청년뜰 청년센터‧창업센터의 심의 과정 중 제품관련 내용 및 사실 등의 자료 제공과 심의 결과에 대해 수용할 것을 서약합니다.

* 제출된 서류의 내용은 변경할 수 없으며, 제출된 서류는 반환하지 않음을 확인합니다.

* 제출된 서류의 내용이 상이할 경우 관련 규정과 군산시 청년뜰 청년센터‧창업센터 해석에 따름을 확인합니다.

2025년    9월    일

참여자명                 (인)

군산시 청년뜰 청년센터·창업센터장 귀하